NEUROPATHIEN
alkoholische, degenerative, metabolische bzw. diabetische, infektiöse, ischämische und toxische Neuropathien  

Bei Neuropathien liegen Nervenschädigungen vor. Im eigentlichen Sinne wird der Begriff "Neuropathien" aber bei degenerative n (=. funktionelle Abweichungen von der Norm im Sinne einer Funktionsminderung), toxische n (= durch Gift bedingt), metabolische n (= stoffwechselbedingt) und  ischämische n (= infolge einer Durchblutungsstörung) Schädigungen verwendet.  
Der Vollständigkeit halber werden im Folgenden jedoch alle Krankheitsbilder aufgeführt, die mit einem sog. neuropathischen Schmerz einhergehen.

Neuropathien bzw. neuropathische Schmerzen können verschiedene Ursachen haben:

1. Durchblutungsstörung

2. Mechanisch schädigende Einwirkungen (Traumen) auf den Nerv

3. Metabolische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen von efferenten (= vom Zentrum zur Oberfläche leitende) Ner ven (z.B. diabetische Neuropathien) 

4. Nervenschädigung oder -störung infolge einer Virusinfektion (infektiöse Neuropathien)

5. Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen von Amputationen

6. Zen trale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende) Störungen oder Schädigungen

Nachstehend werden entsprechend der aufgeführten Ursachen typische Krankheiten beschrieben und Behandlungsmöglichkeiten der Neuropathien aufgezeigt.

ad1: Eine häufig unterschätzte Komplikation der schweren peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) stellen ischämische Neuropathien dar. Bei der klinischen Symptomatik treten motorische Defizite (= Muskelschwäche) gegenüber Schmerzen und Sensibilitätsstörungen zurück. Überwiegend handelt es sich um asymmetrische (= ungleich verteilte), nur die Bei ne betreffende Manifestationstypen. Alle Nervenfaserklassen sind betroffen. Neben ischämische n Neuropathien findet sich häufig die Kombination mit diabetische n Neuropathien, gekennzeichnet durch klinische und neurophysiologische Unterschiede. Die Therapie ist symptomatisch (= gegen die Krankheitszeichen gerichtet), und die Prognose (= Vorhersage über wahrscheinlichen Verlauf und Ausgang einer Krankheit) wird entscheidend von dem zugrunde liegenden Gefäßleiden, aber auch von dem erhöhten kardialen (= das Herz betreffende) Risiko dieser Patienten bestimmt. (mod. n. Deutsches Ärzteblatt 97, Ausgabe 42)
Diabetische Mono - Neuropathien führen zu Ausfällen im Bereich einzelner Hirnnerven (Augenmuskel-, Facialisparese (= Lähmung des Gesichtsnervs, dadurch Lähmung der Gesichtsmuskeln)), aber nicht infolge von metabol ischen (= stoffwechselbedingten) Störungen oder Schädigungen, wie zu vermuten wäre, sondern durch Mikroinfarzierungen (= winzige, höhergradige Durchblutungsstörungen). Metabol ische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen liegen der diabetischen Polyneuropathie (= Neuropa thie mehrerer Ner ven) zugrunde.

ad2: Mechanische Schädigung: 
Nach jeder Nervenverletzung kann es zu einer Kausalgie, neuerdings auch als CRPS Typ II bezeichnet, kommen. 
Das Krankheitsbild ist charakterisiert durch qualvolle, glühend-brennen de Schmerzen der betroffenen Gl iedmaße, auslösbar oder verstärkt schon durch leiseste Ber ührung (Allodynie) ((evtl. auch entfernter Körperstellen (Synästhesalg ie)), durch optische oder akustische Reize, Trockenheit (Xerosalg ie), Wärme, Affekte oder bloße Schmerzvorstellung (Sympsychalg ie). 
Meist bestehen ferner Störungen der Durchblutung u. der Hauttrophik (= Ernährungs-/Wachstumszustand der Haut).  
Die Schmerzausbreitung ist unabhängig vom Innervationsgebiet (= Versorgungsgebiet eines Ner ven), erfolgt evtl. auch auf die gegenseitige Gliedmaße (Alloparalg ie). Im chronifizierten Stadium sind wiederholte Blockaden (= Betäubungen) des betroffenen Nervs mit einem langwirkenden Betäubungsmittel hilfreich, optimal sind kontinuierliche Blockaden mit Katheter (= eingepflanztem dünnen Kunststoffschlauch). Letztgenannte Maßnahme sollte aber nur stationär (Schmerzklinik) durchgeführt werden.

ad3: Metabolische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen können ebenfalls einen Nervenschmerz bzw. Neuropathien verursachen. In der Praxis dominieren mit je einem Drittel der Fälle die alkohol ische und die diabet ische Genese (= Entstehung) (Neundörfer 1988). 
In unklaren Fällen ist vor allem an exotoxische (= von außen zugeführte Gifte betreffend) Ursachen durch Medikamente (Vinca-Alkaloide, Nitrofurantoin u.a.m.) sowie Gewerbegifte zu denken, daneben kommen endotoxische (= Gifte die im Körper selbst entstehen) (Porphyrie, Urämie) und evtl. infekt iöse Ursachen (Borreliose, Ehrlichiose nach Zeckenbiß) in Frage. 
Die Patienten klagen über brennende Dauerschmerz en im Versorgungsgebiet peripherer (= mehr oberflächlicher) Ner ven, Paräst hesien (= Fehlempfindungen), Hyperästhesien und Hyperpathien (= gesteigerte Berührungsempfindlichkeiten), Druckschmerzhaftigkeit von Ner ven und Mus keln sowie evtl. über motorische (= die Muskelfunktion betreffende) Reizerscheinungen (Cram pi) (Gerstenbrand et Rumpl 1988). Charakteristisch sind socken- bzw. handschuhförmige Sensibilitätsstörungen (= Störungen der Empfindlichkeit).

Die Behandlung dieser Neuropathien (alkoholische, metabolische bzw. diabetische oder toxische) erfolgt in erster Linie kausal, also der Ursache entsprechend: bei Diabetes mellitus Optimierung der Zuckereinstellung, bei alkoholische n oder toxische n Neuropathien Verzicht auf „Nervengifte“ wie z.B. Alkohol.
Symptomatische (= auf die Krankheitszeichen ausgerichtete) Therapie:  
Thioctsäure (alpha-Liponsäure) führt bei diabetische n Neuropathien zu einer Reaktivierung des Multienzymkomplexes und möglicherweise zur Bindung diabetische r Ketone.
Das Antidepressivum Duloxetin (Cymbalta®), ein Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer, ist auch zur Schmerztherapie bei d iabetische n Neuropathien zugelassen worden.  
Neurotrope Vitamine (= „Nervenvitamine“): Die mehr oder weniger hochdosierte Verabreichung neurotroper Vitamine ist bei Neuropathien allgemein üblich. Leider führt diese Therapiemaßnahme in den wenigsten Fällen zu einer Verbesserung.
Analgetika (= Schmerzmittel): Neuropathien sind in der Regel durch Schmerzmittel nur schwerlich günstig zu beeinflussen. Am ehesten ist noch ein Effekt von zentral wirksamen Analgetika (= Schmerzmittel die im Rückenmark / Gehirn wirken) zu erwarten. Aus diesem Grunde ist es nicht möglich, ein sicher wirksames Medikament zu empfehlen.  
Ein neuropathischer Schmerz (= Nervenschmerz spricht eher auf sog. Antikonvulsiva (= Mittel gegen die Fallsucht aber auch bei Neuropathien wirksam) an. Als erste Wahl gelten heute Gabapentin (Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), als 2. Wahl Carbamazepin (z.B. Tegretal®).
Eine Kombination aus Metamizol (z.B. Novalgin®) und Chinin soll relativ zuverlässig schmerzlindernd sein. Ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalze (Keltican®) kann versucht werden.

Wiederholte Nervenblockaden: Die wiederholte Blockierung (Betäubung) der korrespondierenden Nervenleitungen mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) hat sich bei allen Neuropathien (alkoholische, degenerative, metabolische bzw. diabetische, infektiöse, ischämische oder toxische) sehr bewährt. Dabei kommt es neben der (erwünschten) Hemmung der Schmerzreizleitung gleichzeitig zu einer Blockade vegetativer (sympathischer) Faseranteile, woraus eine sehr deutliche Mehrdurchblutung im korrespondierenden Gewebebereich resultiert, die jedem entzündlich/degenerativen Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung z.B. bei Neuropathien nicht nur symptomatisch, sondern auch kurativ (= auf die Ursache ausgerichtet).

ad4: Eine Nervenschädigung oder -störung infolge einer Virusinfektion liegt bei der sog. postzosterischen Neuralg ie (Zoster-Neuralgie) vor. Vorausgegangen ist die Herpes zoster -Erkrankung, eine neurodermale (= Ner ven und Haut betreffende) infektiöse Erkrankung. Der Erreger ist der Her pes-Varizellen-Virus. 
Der Name Zos ter kommt aus dem Griechischen und bedeutet „Gürtel“ entsprechend der gürtelförmigen Hautausbreitung am Körperstamm. Aus diesem Grund wird die Krankheit auch als Gürtelrose bezeichnet. 
Der Herpes zoster befällt überwiegend die Nervensegmente der unteren Brustwir belsäule, seltener den Gesichts- bzw. Kopfbereich (Zoster ophthalmicus, Zoster oticus). 
Die Her pes zos ter -Erkrankung beginnt mit brennenden, juckenden Nervenschmerzen im Bereich der befallenen Nervensegmente und geht mit Sensibilitätsstörungen einher. Schon die Berüh rung der Haut im befallenen Bereich verursacht starke Schmerzen (eine sog. Allodynie). Einige Tage später bilden sich Hauterscheinungen wie rote Flecken, Pusteln und Papeln aus. Diese sog. Effloreszenzen heilen in der Regel nach 2 - 4 Wochen ab und normalerweise verschwinden dann auch die Schmerzen wieder. 

Wenn der Ner venschmerz die Hauterscheinungen des Herpes zoster überdauert, meistens nach 4-6 Wochen, dann ist die Krankheit in eine Zoster-Neuralgie ((postzosterische Neuralgie (PZN)) übergegangen. Der Schmerzcharakter wird von den Patienten uneinheitlich beschrieben: anhaltend tief drückend oder brennend, blitzartig einschießend, stechend und brennend. Teilweise liegt auch eine Allod ynie (= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize, z.B. Kleidung) vor.

Die Behandlung ist schwierig und sollte deshalb dem erfahrenen Schmerztherapeuten überlassen werden. Dauerschmerzen, auch als Folge von Neuropathien (alkoholische, degenerative, metabolische bzw. diabetische, infektiöse, ischämische oder toxische), erfordern praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren. Bei Neuropathien sind dies:

1. Information über die Erkrankung

2. Medikamentöse Behandlung (u.a. Analgetika, schmerzlindernde Psychopharmaka, auch als Infusionen, individuell ausgetestet)

3. Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Infiltrationen und Nervenblockaden, evtl. rückenmarknahe Blockaden, auch kontinuierlich mit Katheter  

4. Physiotherapie (Krankengymnastik und andere Anwendungen) bei Funktionseinbußen
5. Akupunktur
6. TENS-Therapie (schmerzlindernde elektrische Ströme, die von einem kleinen tragbaren Gerät abgegeben werden)
7. Psychologische Therapieverfahren (bes. Entspannungsverfahren und Schmerzbewältigungstraining)
8. Diätetische Maßnahmen bei entsprechender Grundkrankheit (z.B. Diabetes mellitus)

ad5: Eine Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen einer Amputation (durch Operation oder Unfall) kann zu Phantomschmerzen (= Schmerzempfindung in einem Körperteil, der gar nicht mehr vorhanden ist) führen. Diese Schmerzen treten meist unmittelbar nach der Amputat ion auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich Phan tomschmerzen erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten. 
Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Schmerzverlauf angegeben, wobei die Schmerzattacken minuten- bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit einem Phantomschmerz liegt eine klimatische Schmerzmodulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor. 
Bei Amputationen im Bereich der Be ine stellen sich in der Regel später auch behandlungsbedürftige Beschwerden an kontralateralen (= gegenüberliegenden) Gelen ken und an der Wir belsäule ein, bedingt durch unphysiologische (= unnatürliche) Dauerbelastungen. 
Besonders bei anfallsartigen, einschießenden Schmerzen sollten zur Behandlung Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin oder Pregabalin) (= Mittel gegen das Anfallsleiden, aber auch bei Neuropathien wirksam) versucht werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= Mittel zur Muskelentspannung) erfolgreich. 
Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch bei Nervenschmerzen hilfreich) zur Schmerzdistanzierung sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) und Doxepin (z.B. Aponal®). 
Oftmals ist die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von häufig wiederholten Ner ven- und Leitungsbetäubungen sehr hilfreich.

ad6: Zen trale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende) Störungen oder Schädigungen sind Ursache für Neuropathien bzw. Schmerzen nach einer Querschnittslähmung und für den sog. Thalamusschmerz: Über den Mechanismus der Schmerzentstehung nach einer Querschnittlähmung ist wenig bekannt. Nach Thoden (1987) klagen 50% aller Patienten mit verletzungsbedingten Querschnittsläsion en über störende Mißempfindungen unterhalb der Verletzungsstelle. Immerhin 27% leiden unter Nervenschmerzen, vorwiegend im Bereich der Be ine. Teilweise tritt auch ein krampfartiger, viszeraler Schmerz (= die Eingewei de betreffender Schme rz) im Bauchra um auf. Auch vom Verletzungssegment selbst können Schmerzen ausgehen, die oft auf eine Instabilität zurückzuführen sind. Diese Instabilität kann chirurgisch behoben werden. 
Der Schmerzzustand nach einem kompletten Querschnitt wird auch als Deafferenzierungsschmerz bezeichnet.

Zur Behandlung von Neuropathien bei einer Paraplegie (= Lähmung der B eine) kann die kontinuierliche peridurale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter (= dünner Kunststoffschlauch) hilfreich sein. Die Einpflanzung des Katheters muß jedoch oberhalb des geschädigten Segments erfolgen. 
Bei Tetrapleg ie (= Lähmung der B eine und Ar me) bedarf die kontinuierliche Periduralblockade oberhalb des geschädigten Segments wegen des erhöhten Risikos einer strengen Indikationsstellung (= Abwägung von Nutzen und Risiko). 
Medikamentös können Carbamazepin, Gabapentin oder Pregabalin (= Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Neuropathien wirksam), Baclofen und schmerzdistanzierende Antidepressiva sowie Neuroleptika (= Mittel das auf die Psyche wirkt) versucht werden. 
Gegen die unangenehme Spastik wirkt am besten Baclofen (z.B. Lioresal®). Falls bei oraler (= Tabletten-) Gabe die Nebenwirkungen zu stark werden, kann die rückenmarknahe Verabreichung mittels eingepflanzter Pumpe (oder Port) in Erwägung gezogen werden. Mittel der 2. Wahl ist Sirdalud.

Bei Thalamusschmerzen handelt es sich um ein sog. zentrales Schmerzsyndrom (= das Gehirn betreffendes Schmerzsyndrom), ausgelöst durch Störungen oder Schädigungen in schmerzkontrollierenden Arealen des zentralen Nervensystems (Thalamus). 
Hauptursache ist ein Schlaganfall (apoplektischer-Insult). Die betroffenen Patienten klagen in der Regel über heftige Schmerzen in der herdgekreuzten Körperhälfte (Hemialgesie). Der vorzugsweise brennende Dauerschmerz kann sich attackenartig verstärken. Teilweise liegt eine Allodynie (= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize) vor. Fast regelmäßig besteht eine Hyperpathie (= verzögerte Reizantwort, der Schmerz hält über Reizzeit hinaus an bei insgesamt erhöhter Reizschwelle).
Bei der neurologischen Untersuchung findet sich eine Hemiparese (= Halbseitenlähmung) mit meist guter Rückbildungstendenz. Motorische (= die Muskelkraft betreffende) Störungen (Chorea (= sog. Veitstanz), Athetose (= Haltungs-, Tonus- u. Bewegungsstörung)) kommen vor, ebenso die sogenannte Tha lamushand nach Pöck (die Finger sind im Grundgelenk gebeugt und in den Interphalangealgelenken (= Mittelgelenken) überstreckt, sie zeigen eine Bewegungsunruhe; die Fehlstellung gleicht sich beim Auflegen der Han d auf eine feste Unterlage aus) und eine meist gering ausgeprägte Ataxie (= funktionelle Störung der Bewegungsabläufe).
Der Nachweis der diesen Neuropathien zugrunde liegenden Störung oder Schädigung ist durch Computertomographie, Angiographie (= Gefäßdarstellung mit Röntgenstrahlen) und Kernspintomographie möglich.   

Die Behandlung dieser Neuropathien ist selbst für den erfahrenen Schmerztherapeuten eine große Herausforderung.
Medikamentös kann Carbamazepin (z.B. Tegretal®) (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Neuropathien wirksam) in aufsteigender Dosierung bis zu 1500mg /Tag versucht werden (Swerdlow 1984). Gabapentin (Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®) wirken oft besser, sind aber auch deutlich teurer. Phenytoin (z.B. Epanutin®) soll ebenfalls schmerzlindernd sein (Cantor 1972). Teilweise sahen wir auch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= ein im Rückenmark / Gehirn wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) eine günstige Wirkung. Ansonsten bleibt oft nur die Verschreibung von Opiaten.

Teilweise können aber mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) gerade bei Neuropathien beachtliche Erfolge erzielt werden. Nach Austestung mittels diagnostischer Blockaden (Betäubungen) werden im Extrem itätenbereich (= Ar me und B eine) wiederholte Plex us brach ialis-, N. femoral is- und/oder Ischiad ikusblockaden durchgeführt, oft sind sie längerfristig nur in der kontinuierlichen Form mit Katheter (= eingepflanztem dünnem Kunststoffschlauch) erfolgreich. 
Bei Mitbeteiligung des Gesichtes kommen wiederholte Blockaden der betroffenen Trigeminusäste in Frage. 
Angesichts eines "zentralen Schmerzes" (= Schmerz, der im Rückenmark / Gehirn entsteht) erscheint die Durchführung von Nervenblockade n zugegebenermaßen paradox. Wir haben jedoch festgestellt, daß bei ca. 40-50% der betroffenen Patienten diese Therapie tatsächlich anspricht und zu einer Schmerzlinderung führt. Möglicherweise wird durch die zen trale Läsion (= Störung/Schädigung) teilweise ein peripheres (= mehr oberflächliches) Schmerzsyndrom herbeigeführt, vielleicht indem neurobiologische Mechanismen der Perzeption (= Empfindung,Wahrnehmung) durch das efferente sympathische System (= weggeleitete Erregungen im unwillkürlichen Nervensystem) mehr oder weniger ausgeprägt aktiviert werden. Für eine Beteiligung des sympathischen Systems sprechen auch die Berichte von Loh et al. (1980) und Nathan (1980), wonach Schmerzen in Ar me und Be ine nach einer Störung/Schädigung des Zentralnervensystems (= Rückenmark und Gehirn) durch Sympathikusblockaden beseitigt oder gelindert werden können. Da die Nervenstämme ((besonders Plex us brach ialis (= Nervengeflecht des Armes)) auch vegetative, sympathische Fasern mit sich führen, kann eine solche Wirkung postuliert werden.

Degenerative Neuropathien spielt in der Schmerztherapie eine untergeordnete Rolle. Dazu gehören u.a. Erbkrankheiten, im weitesten Sinne aber z.B. auch die Alzheimer Erkrankung.

Wenn Schmerzen aufgrund von Neuropathien (alkoholische, degenerative, metabolische bzw. diabetische, infektiöse, ischämische oder toxische) längerfristig bestehen, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.